障害福祉サービスの提供に欠かせない個別支援計画。
個別支援計画は支援提供開始時に作成して終了ではありません。
ニーズに沿った支援をするためには常にPDCAサイクルを回し、計画の見直し・修正を繰り返していくことこそが重要です。
計画の見直しに当たるのがモニタリングです。
モニタリングの際に大切な視点などを、わかりやすく紹介させていただきます。
※この記事では障害児支援における児童発達支援計画も含めて個別支援計画という表現をしています。
個別支援計画の作成については↓こちらで解説しています。是非ご覧ください。
１．個別支援計画作成の流れ
出典：参考資料2.支援提供の流れ（障害児相談支援事業者と児童発達支援センター等の関係、児童発達支援の提供プロセス）
個別支援計画の作成の流れは上記の通りです。
計画は決められた手順を踏んで作成することが求められます。
(指定障害福祉サービス事業者の一般原則)
第三条 指定障害福祉サービス事業者(第三章から第五章まで及び第八章から第十六章までに掲げる事業を行うものに限る。)は、利用者の意向、適性、障害の特性その他の事情を踏まえた計画(以下「個別支援計画」という。)を作成し、これに基づき利用者に対して指定障害福祉サービスを提供するとともに、その効果について継続的な評価を実施することその他の措置を講ずることにより利用者に対して適切かつ効果的に指定障害福祉サービスを提供しなければならない。
引用：厚生労働省令第１７１号
「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サ―ビスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準」
上記基準にも記載されている、
「効果について継続的な評価を実施」の部分がモニタリングということになります。
２．タイミングは6ヶ月に1回以上が基本
モニタリングを行うタイミングは基本的に６ヶ月に１回以上と定められています。
※一部のサービス（自立訓練や就労移行支援等）は３ヶ月に1回以上のモニタリングが定められています。
あくまで６ヶ月に１回以上ということですので、２回でも３回でも構いません。
生活の中で環境や家族の状況など様々な変化があると思います。
必ず６ヶ月過ぎてからの実施ということではなく、必要に応じたモニタリングの実施と計画の変更が必要です。
３．到達目標の達成度合いを確認
モニタリングでは計画に定められた目標が達成されたかどうかを確認します。
達成されたかどうかで計画の修正内容が変わりますが、達成・未達成といった結果のみで考えてしまうことは危険です。
達成したとしても、支援が計画通りに進んだことで達成したのか等必ず経緯を確認することが大切です。
未達成であれば、未達成の要因はどこにあるのかを考えます。
目標設定が高すぎたかな？
スタッフの人数が減って計画通り支援を進められなかったな・・・
いろいろな要因が考えられますが、ここで気を付けていただきたいのはあくまで未達成の要因は支援面で考えるということです。
「利用者の頑張りが足りなかったから」というように利用者側に要因を求めることは、決してすべきことではありません。
個別支援計画は支援者が利用者の想いを聞いて、支援内容を検討して作成するものです。
目標が達成できなかったとしたら、その要因は必ず支援面にあります。
４．重要な４つの視点
モニタリングをする際に欠かせない重要な視点4つをご紹介します。
A）環境等の変化
「利用者といつも会っているから理解できている。」と思っていませんか？
つい自分の中の利用者像にとらわれてしまい、環境等の変化に気付けないこともあります。
家族、経済状況、友人知人関係、趣味嗜好・・・・
環境等の変化によって、生活や気持ちが変化することは多いです。
モニタリングの機会に漏れがちな環境等の現状についてしっかりと確認をしてください。
B）ニーズ
ニーズは様々な要因で変化するものです。
人生や悩みの連続です。環境等の変化によってニーズも変わります。
以前確認したニーズのままであるという確証はありません。
個別支援計画は常に利用者のニーズに沿ったものであるはずです。
モニタリングのタイミングでしっかりと利用者の想いを聞き、ニーズを再確認して計画の修正に反映させましょう。
ニーズについては↓こちらで解説しています。是非ご覧ください。
C）利用者の権利が守られているか
「利用者のための支援」を当たり前に思うかもしれませんが、支援者の価値観で利用者の将来のことを考えすぎるがあまり、「支援者が考える利用者の理想像」を求めてしまうことも珍しいことではありません。
それは、利用者の権利を侵害してしまうことにつながります。
利用者の人生は利用者のもの。
私たち支援者が利用者の権利を侵害しないためには、利用者の意思を常に確認して支援につなげていくしかありません。
意思決定支援については↓こちらで解説しています。是非ご覧ください。
パターナリズムについては↓こちらで解説しています。是非ご覧ください。
D）支援の満足度
私たちが行っている支援は、利用者のためのものです。
ですので、支援について満足頂いているかどうかは大事な指標となります。
計画に基づいた支援を行ってみた結果、利用者はどう感じているかなど確認しましょう。
自分の意思を表出することが難しい利用者にも、必ず自分の意志があります。
記録を振り返るもしくは支援者間で情報を共有するなど、利用者の想いを丁寧に確認することが大切です。
５．情報を基に計画の修正
モニタリングを経て個別支援計画の修正となります。
計画の修正は必要に応じて行うものですが、目標が達成されていなかったからといってそのままの目標と支援内容で継続するということは好ましいことではありません。
達成できると思われる目標を立てているので、結果的に達成できていないのであれば
▶支援内容を変える
▶目標をスモールステップにする
等の修正が必要です。
モニタリングで得た情報を基に、より利用者のニーズに合った計画に修正しましょう。
まとめ
モニタリングについて大切な視点等をご紹介しました。
個別支援計画は手順に沿った作成と修正が必要です。
モニタリングは支援の質を向上させていく上で非常に重要な機会です。
目標の達成度合いとその要因を確認して、環境等の変化・ニーズ・人権・満足度等の視点を大切にモニタリングを行う。
PDCAサイクルをグルングルンとたくさん回して、より利用者のニーズに合った計画を考えていきましょう。
